RIRS w urologii to małoinwazyjny zabieg stosowany przede wszystkim w leczeniu kamicy nerkowej. Wyjaśniam, na czym polega, kiedy lekarz może go zaproponować, jak wygląda przygotowanie i rekonwalescencja, a także czym ta metoda różni się od ESWL oraz PCNL.
Najważniejsze informacje o leczeniu kamicy metodą RIRS
- RIRS umożliwia dotarcie do kamienia przez naturalne drogi moczowe, bez nacięcia skóry.
- Złóg rozbija się najczęściej za pomocą lasera holmowego lub tulowego.
- Metoda jest szczególnie przydatna przy kamieniach nerkowych o wielkości do około 2 cm, choć decyzja zawsze zależy od anatomii i lokalizacji złogu.
- Po zabiegu może być potrzebny cewnik DJ, czyli czasowy stent ułatwiający odpływ moczu.
- Gorączka, dreszcze, narastający ból lub zatrzymanie moczu po zabiegu wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
Na czym polega RIRS i jak dociera do kamienia
Skrót RIRS pochodzi od angielskiego określenia Retrograde Intrarenal Surgery, czyli wstecznej chirurgii śródnerkowej. Urolog wprowadza cienki, giętki ureterorenoskop przez cewkę moczową, pęcherz i moczowód, aż do układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Nie wykonuje się przy tym klasycznego nacięcia na skórze.
Obraz z kamery jest wyświetlany na monitorze, a lekarz kieruje końcówkę instrumentu do konkretnego kielicha nerki. Kamień rozbija się laserem na drobne fragmenty. Część z nich można wyjąć specjalnym koszyczkiem, a najmniejsze odłamki pacjent zazwyczaj wydala z moczem.
W aktualnej praktyce stosuje się głównie laser Ho:YAG albo tulowy laser włóknowy. O wyborze sprzętu decyduje ośrodek i operator, ale dla pacjenta ważniejsze od samej nazwy lasera jest właściwe zaplanowanie zabiegu, kontrola zakażenia i dokładna ocena obrazu tomografii.
Czy RIRS jest operacją
Tak. Choć zabieg odbywa się przez naturalne drogi moczowe i nie wymaga cięcia brzucha, nadal jest to procedura operacyjna wykonywana zwykle w znieczuleniu ogólnym, czasem podpajęczynówkowym. Jego małoinwazyjność nie oznacza, że można pominąć kwalifikację anestezjologiczną, badania moczu czy ocenę funkcji nerek.
Kiedy ta metoda ma największy sens
RIRS często rozważa się przy kamieniach nerkowych o średnicy do około 2 cm, zwłaszcza gdy złóg leży w trudno dostępnym dolnym kielichu, ma dużą gęstość w tomografii albo wcześniejsze kruszenie falą uderzeniową nie przyniosło efektu. Metoda bywa też dobrym rozwiązaniem, gdy pacjent chce uniknąć nakłucia nerki.
Nie ma jednak jednej granicy wielkości, która automatycznie przesądza o wyborze zabiegu. Liczą się również liczba kamieni, ich położenie, szerokość moczowodu, budowa układu kielichowego, masa ciała, choroby dodatkowe oraz doświadczenie zespołu. Przy złogach większych niż 2 cm często lepszą opcją jest PCNL, czyli przezskórne usunięcie kamienia z nerki. RIRS nadal może być możliwy, ale czasem wymaga dwóch etapów.
Do zabiegu nie powinno się przystępować przy nieleczonym zakażeniu układu moczowego. Zakażony i zablokowany odpływ moczu jest stanem pilnym, w którym najpierw trzeba odbarczyć nerkę, na przykład przez założenie stentu lub nefrostomii, i wdrożyć leczenie przeciwbakteryjne. Dopiero później planuje się usunięcie złogu.
| Metoda | Najczęstsze zastosowanie | Najważniejsza zaleta | Ograniczenie |
|---|---|---|---|
| RIRS | Kamienie nerkowe małe i średnie, także w trudnej lokalizacji | Brak nacięcia skóry i możliwość bezpośredniego obejrzenia złogu | Przy dużej masie kamieni może wymagać kilku zabiegów |
| ESWL | Wybrane kamienie możliwe do skruszenia falą uderzeniową | Nie wymaga wprowadzania instrumentu do nerki | Skuteczność zależy od gęstości, położenia i drogi wydalania odłamków |
| PCNL | Duże, liczne lub złożone kamienie | Możliwość usunięcia dużej ilości złogu w jednym zabiegu | Wymaga nakłucia nerki i zwykle dłuższej rekonwalescencji |
Najczęstszy błąd polega na traktowaniu RIRS jako metody „zawsze najlepszej”. W mojej ocenie dobra kwalifikacja jest ważniejsza niż sama nowoczesna technologia. Czasem rozsądniej wykonać zabieg etapowo, a czasem wybrać PCNL lub ESWL, jeśli daje większą szansę na szybkie oczyszczenie nerki.
Jak przygotować się do zabiegu
Podstawą kwalifikacji jest obrazowanie. Najdokładniejszych informacji o wielkości, położeniu i gęstości złogu dostarcza zwykle tomografia komputerowa bez kontrastu. Urolog może również wykorzystać USG lub zdjęcie przeglądowe, ale te badania nie zawsze wystarczają do zaplanowania dostępu do wszystkich kamieni.
Przed operacją wykonuje się najczęściej badanie ogólne moczu, posiew moczu, morfologię, oznaczenie kreatyniny i wybrane badania krzepnięcia. Posiew jest szczególnie istotny, ponieważ zabieg w obrębie układu moczowego może nasilić zakażenie, jeśli bakterie nie zostaną wcześniej rozpoznane i leczone.
Co trzeba omówić z urologiem i anestezjologiem
- przyjmowane leki, zwłaszcza przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe,
- alergie na leki oraz przebyte reakcje na znieczulenie,
- choroby serca, płuc, cukrzycę i niewydolność nerek,
- przebyte operacje moczowodu lub wcześniejsze zabiegi kamicy,
- objawy zakażenia, takie jak pieczenie przy oddawaniu moczu, gorączka czy dreszcze.
Nie należy samodzielnie odstawiać aspiryny, warfaryny, apiksabanu ani innych leków wpływających na krzepnięcie. Schemat przerwy lub ewentualnego zastąpienia leku ustala lekarz, biorąc pod uwagę zarówno ryzyko krwawienia, jak i zakrzepicy.
U części pacjentów przed właściwym zabiegiem zakłada się stent do moczowodu. Dzieje się tak, gdy moczowód jest wąski, zabieg ma być rozległy albo trzeba najpierw ułatwić odpływ moczu. Wstępne założenie stentu może poprawić bezpieczeństwo i ułatwić dostęp, ale oznacza dodatkową procedurę.
Jak wygląda zabieg i pierwsze dni po nim
Po wprowadzeniu ureterorenoskopu lekarz lokalizuje kamień, a następnie rozdrabnia go laserem. W zależności od sytuacji fragmenty są odsysane, wyjmowane koszyczkiem albo pozostawiane do samoistnego wydalenia. Zabieg może trwać około 30-120 minut, ale czas zależy od liczby złogów, ich twardości i anatomii nerki.
Po zakończeniu urolog może pozostawić w moczowodzie cewnik DJ. To cienka, elastyczna rurka z zawiniętymi końcami, która utrzymuje drożność moczowodu i ułatwia gojenie. Stent zwykle usuwa się po kilku dniach lub tygodniach, zgodnie z terminem zapisanym w dokumentacji. Trzeba dopilnować tej daty, ponieważ stentu nie powinno się pozostawiać bez kontroli.
W pierwszych dniach częste są parcia na mocz, pieczenie, tępy ból w boku albo niewielkie krwiomocz. Objawy bywają bardziej odczuwalne podczas ruchu i oddawania moczu, zwłaszcza gdy założono stent. Zwykle pomagają leki zalecone przez lekarza, odpoczynek i odpowiednie nawodnienie, o ile nie ma przeciwwskazań kardiologicznych lub nerkowych.
Przeczytaj również: Kamienie nerkowe - jak rozpoznać, leczyć i zapobiegać nawrotom
Kiedy trzeba pilnie szukać pomocy
- gorączka wynosząca 38°C lub więcej, dreszcze albo wyraźne osłabienie,
- narastający ból, którego nie łagodzą zalecone leki,
- niemożność oddania moczu,
- duża ilość krwi lub skrzepy w moczu,
- uporczywe wymioty i niemożność przyjmowania płynów.
Wytyczne europejskie dopuszczają odstąpienie od pozostawienia stentu po niepowikłanym zabiegu, ale decyzja zależy od przebiegu operacji. Jeśli moczowód był podrażniony, zabieg trwał długo lub usuwano większą liczbę fragmentów, stent może być rozsądnym zabezpieczeniem, nawet jeśli oznacza kilka dni mniej komfortu.
Skuteczność, ryzyko i koszty leczenia
Celem RIRS jest usunięcie złogu lub pozostawienie jedynie drobnych fragmentów, które nie będą powodowały objawów. Przy większej liczbie kamieni nie zawsze udaje się oczyścić nerkę podczas jednego podejścia. Na wynik wpływają przede wszystkim całkowita objętość złogów, ich położenie i możliwość dotarcia do dolnych kielichów.
Możliwe powikłania obejmują zakażenie, krwawienie, uraz moczowodu, pozostawienie fragmentów kamienia oraz późniejsze zwężenie moczowodu. Poważne zdarzenia są rzadkie, ale ryzyko rośnie przy aktywnym zakażeniu, złożonej anatomii, dużej masie kamieni i długim czasie operacji.
W prywatnych cennikach w Polsce koszt jednostronnego zabiegu często mieści się w granicach około 7 000-10 000 zł, choć można znaleźć zarówno niższe, jak i wyższe wyceny. Trzeba sprawdzić, czy cena obejmuje znieczulenie, pobyt, laser, stent, jego usunięcie oraz kontrolne badania. W ramach NFZ zabieg może być wykonany bez opłaty dla pacjenta, jeśli istnieją wskazania i placówka ma odpowiednią umowę.
Sama cena nie mówi wiele o jakości leczenia. Przed wyborem ośrodka zapytałbym przede wszystkim o doświadczenie zespołu w leczeniu kamicy nerkowej, możliwość wykonania tomografii w kwalifikacji, sposób kontroli zakażeń oraz plan postępowania, jeśli potrzebny będzie drugi etap.
Co zrobić po usunięciu kamienia, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu
Usunięcie złogu rozwiązuje bieżący problem, ale nie usuwa przyczyny kamicy. Jeśli pacjent wraca do dawnych nawyków, kolejny kamień może pojawić się ponownie. Po zabiegu warto omówić z lekarzem analizę fragmentu złogu, badania krwi i, przy nawrotach, dobowe badanie moczu.
Najbardziej uniwersalna zasada polega na piciu takiej ilości płynów, aby uzyskiwać około 2-2,5 litra moczu na dobę, chyba że lekarz zaleci inaczej. Płyny trzeba rozłożyć w ciągu dnia, a podczas upałów, wysiłku i gorączki zwiększyć ich ilość. Sama kawa czy słodzone napoje nie powinny zastępować wody.
- ogranicz nadmiar soli i mocno przetworzonej żywności,
- nie eliminuj samodzielnie wapnia z diety, ponieważ przy kamicy szczawianowej może to zwiększać wchłanianie szczawianów,
- unikaj nadmiernych ilości mięsa i suplementów przyjmowanych bez wskazań,
- ustal dietę na podstawie składu kamienia, a nie przypadkowej listy z internetu.
Kontrolne USG lub tomografia są dobierane indywidualnie. Ich celem jest sprawdzenie, czy nerka została oczyszczona i czy nie pozostał fragment, który może rosnąć. Nie bagatelizowałbym też małych złogów opisanych jako „nieistotne klinicznie”, ponieważ ich znaczenie zależy od lokalizacji, składu i ryzyka nawrotu.
Najrozsądniejszy plan po rozpoznaniu kamicy
RIRS jest skuteczną i małoinwazyjną metodą leczenia wielu kamieni nerkowych, ale najlepszy efekt zależy od prawidłowej kwalifikacji, ujemnego posiewu moczu i realistycznej oceny wielkości złogu. Przed decyzją warto znać nie tylko nazwę zabiegu, lecz także plan dotyczący stentu, kontroli pooperacyjnej i ewentualnego drugiego etapu.
Jeżeli pojawia się kolka, gorączka, zatrzymanie moczu albo silny ból, nie należy czekać na planową konsultację. W takiej sytuacji najważniejsze jest szybkie wykluczenie zakażenia i zablokowania odpływu moczu, ponieważ to właśnie te dwa problemy decydują o pilności leczenia.
