Gdy kamień utknie w moczowodzie albo zalega w nerce, ból nie zawsze jest jedynym problemem. Liczy się także to, czy odpływ moczu jest zablokowany, czy występuje zakażenie i jaka metoda pozwoli usunąć złóg możliwie bezpiecznie. Zabieg URSL, czyli ureterorenoskopowa litotrypsja, umożliwia rozkruszenie i usunięcie kamienia przez naturalne drogi moczowe, bez nacięcia skóry.
URSL usuwa złóg endoskopowo, ale powodzenie zależy od jego wielkości, położenia i stanu pacjenta
- URSL polega na wprowadzeniu cienkiego ureterorenoskopu przez cewkę moczową do moczowodu lub nerki.
- Kamień najczęściej kruszy się laserem holmowym albo laserem tulowym, a fragmenty usuwa koszyczkiem lub pozostawia do samoistnego wydalenia.
- Przed zabiegiem trzeba wykluczyć lub leczyć zakażenie układu moczowego.
- Cewnik JJ nie zawsze jest konieczny, ale często pozostawia się go po trudniejszym zabiegu, przy obrzęku lub ryzyku zablokowania odpływu moczu.
- Gorączka, dreszcze, narastający ból lub niemożność oddania moczu po zabiegu wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
Czym różni się URS od URSL i kiedy stosuje się te metody
URS oznacza ureterorenoskopię, czyli oglądanie wnętrza moczowodu i nerki za pomocą cienkiego endoskopu. Gdy podczas tego samego zabiegu kamień zostaje rozkruszony i usunięty, mówimy o URSL. W praktyce te określenia często są używane zamiennie, choć URS może mieć także cel diagnostyczny.
W przypadku kamienia w moczowodzie stosuje się zwykle ureterorenoskop sztywny lub półsztywny. Przy złogach położonych w nerce potrzebny bywa aparat giętki, określany jako fURS lub RIRS. Dzięki ruchomej końcówce można dotrzeć do kielichów nerkowych, a następnie rozdrobnić złóg laserem.
Do zabiegu kwalifikuje się między innymi osoby z kamieniem, który powoduje nawracającą kolkę, zastój moczu, krwiomocz, pogarszanie funkcji nerki albo nie przesuwa się samoistnie. Sama obecność złogu nie zawsze oznacza konieczność natychmiastowej operacji. Decyzja zależy od jego rozmiaru, położenia, objawów i obrazu badań.
Najważniejszy wyjątek dotyczy sytuacji, w której występuje zakażenie przy zablokowanym odpływie moczu. Wtedy priorytetem jest odbarczenie nerki, na przykład przez założenie stentu lub nefrostomii, oraz leczenie infekcji. Rozkruszanie kamienia wykonuje się dopiero po opanowaniu ostrego stanu, ponieważ zabieg w zakażonym, zablokowanym układzie moczowym może prowadzić do sepsy.
Jak wygląda przygotowanie i przebieg zabiegu
Przed planowym URSL lekarz analizuje badanie moczu, posiew, morfologię, parametry nerkowe oraz wyniki USG, tomografii lub RTG, zależnie od rodzaju złogu. Trzeba także zgłosić wszystkie przyjmowane leki, zwłaszcza preparaty przeciwkrzepliwe, oraz choroby przewlekłe. Dodatni posiew moczu wymaga odpowiedniego postępowania przed zabiegiem, a nie tylko rutynowego podania antybiotyku w dniu operacji.
Procedurę wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym albo podpajęczynówkowym. Urolog wprowadza aparat przez cewkę moczową do pęcherza, a potem przez ujście moczowodu do miejsca, w którym znajduje się kamień. Nie wykonuje się nacięcia skóry.
Włókno laserowe rozbija złóg na drobne fragmenty. Większe kawałki można wyjąć specjalnym koszyczkiem, a bardzo małe pozostawia się do wydalenia z moczem. Współczesne wytyczne urologiczne wskazują laser holmowy i laser tulowy jako skuteczne rozwiązania przy ureterorenoskopii giętkiej.
Czas zabiegu zależy przede wszystkim od wielkości i liczby kamieni, ich położenia oraz anatomii moczowodu. Jeden niewielki złóg może zostać usunięty szybko, natomiast rozległa kamica nerkowa bywa leczona etapowo. Trzeba liczyć się z tym, że czasem potrzebny jest drugi zabieg, zwłaszcza gdy kamień jest duży, twardy lub położony w trudno dostępnym kielichu.
Stent JJ, ból i powrót do codzienności po URSL
Po procedurze lekarz może pozostawić w moczowodzie cienką szynę DJ, nazywaną także stentem JJ. Jej zadaniem jest utrzymanie drożności moczowodu i ułatwienie odpływu moczu, szczególnie gdy po przejściu aparatu pojawił się obrzęk albo pozostały drobne fragmenty złogu.
Po prostym, niepowikłanym zabiegu stent nie zawsze jest potrzebny. Jeśli jednak został założony, pacjent powinien otrzymać jasną informację, kiedy i w jaki sposób zostanie usunięty. Stent może powodować częstomocz, parcie na pęcherz, pobolewanie w boku podczas oddawania moczu oraz przejściowy krwiomocz. W wybranych sytuacjach krótsze pozostawienie go, na przykład około 3 dni zamiast 7, jest lepiej tolerowane, ale termin zawsze ustala lekarz.
Przez kilka dni po zabiegu można odczuwać pieczenie przy mikcji, zmęczenie i niewielki ból. Zwykle pomaga odpoczynek, przyjmowanie zaleconych leków oraz picie płynów w ilości dopasowanej do stanu zdrowia. Nie zachęcam do mechanicznego wypijania kilku litrów dziennie, szczególnie u osób z niewydolnością serca lub chorobą nerek.
Do lekkich aktywności wiele osób wraca po kilku dniach, ale intensywny wysiłek, dźwiganie i sport lepiej odłożyć do czasu ustąpienia dolegliwości lub kontroli lekarskiej. Krwiomocz powinien stopniowo się zmniejszać. Niepokojące jest jego narastanie, pojawienie się skrzepów albo trudność z oddaniem moczu.
Ryzyko powikłań i objawy wymagające szybkiej reakcji
Ureterorenoskopia jest metodą małoinwazyjną, ale nie jest pozbawiona ryzyka. Według wytycznych EAU ogólny odsetek powikłań po URS wynosi około 4-25%, przy czym w tej liczbie mieszczą się także łagodne problemy niewymagające dodatkowej operacji. Ryzyko zależy od trudności zabiegu, zakażenia, wielkości kamienia, czasu operacji i chorób towarzyszących.
Najczęstsze problemy to zakażenie układu moczowego, ból, krwiomocz, obrzęk moczowodu oraz konieczność ponownego założenia stentu. Ciężkie powikłania, takie jak urosepsa, występują rzadziej, ale ryzyko zakażenia uogólnionego po URS może sięgać około 5%. Zwężenie moczowodu po zabiegu opisywane jest w przybliżeniu u 3-4,9% pacjentów, zależnie od grupy i sposobu oceny.
Po powrocie do domu pilnej konsultacji wymagają:
- gorączka, dreszcze lub wyraźne pogorszenie samopoczucia,
- narastający ból mimo przyjęcia zaleconego leku,
- brak możliwości oddania moczu,
- obfity krwiomocz lub skrzepy,
- uporczywe wymioty i niemożność przyjmowania płynów.
Wysoka gorączka po zabiegu z założonym stentem nie jest objawem, który należy przeczekać. Szczególnej ostrożności wymagają osoby z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, wcześniejszym zakażeniem moczowym lub dużym obciążeniem kamicą.
URSL, ESWL czy PCNL czyli jak wybiera się metodę
Nie ma jednej najlepszej metody dla każdego kamienia. Wybór zależy od rozmiaru i twardości złogu, jego położenia, budowy dróg moczowych, masy ciała, przyjmowanych leków oraz tego, czy potrzebny jest szybki efekt.
| Metoda | Kiedy najczęściej się ją rozważa | Najważniejsze zalety | Ograniczenia |
|---|---|---|---|
| URS lub URSL | Kamienie moczowodu i wybrane kamienie nerki | Bez nacięcia skóry, możliwość bezpośredniego usunięcia złogu | Znieczulenie, ryzyko podrażnienia moczowodu, czasem stent lub drugi etap |
| ESWL | Wybrane kamienie nerki lub moczowodu, gdy można je skutecznie skruszyć falą uderzeniową | Brak wprowadzania instrumentu do moczowodu | Skuteczność zależy od twardości, wielkości i położenia kamienia; czasem potrzebne są powtórzenia |
| PCNL | Duże lub złożone kamienie nerkowe, zwłaszcza powyżej 2 cm | Możliwość usunięcia dużej masy kamiczej w jednym dostępie | Dostęp przezskórny do nerki, większa inwazyjność i ryzyko krwawienia |
URS ma zwykle większą szansę na uzyskanie stanu bez kamienia po jednym zabiegu niż ESWL, ale może wiązać się z większą liczbą powikłań. Przy dużych kamieniach nerkowych PCNL często pozostaje metodą pierwszego wyboru, natomiast ureterorenoskopia giętka może być rozsądną alternatywą, gdy dostęp przezskórny lub ESWL nie są odpowiednie.
Najczęstszy błąd polega na ocenianiu metody wyłącznie przez pryzmat tego, czy nie wymaga nacięcia. Dla pacjenta równie ważne są szanse na całkowite usunięcie złogu, liczba etapów, konieczność stentu, ryzyko zakażenia i możliwość szybkiego przywrócenia odpływu moczu.
Co zwiększa szansę na skuteczne leczenie kamicy
Na wynik wpływają nie tylko umiejętności operatora, lecz także przygotowanie pacjenta. Przed zabiegiem trzeba dokładnie ocenić lokalizację i rozmiar kamienia, sprawdzić drożność moczowodu oraz wykluczyć aktywną infekcję. W przypadku dużego złogu lekarz może zaplanować leczenie etapowe zamiast obiecywać usunięcie wszystkiego podczas jednej procedury.
Po zabiegu dobrze zapytać o trzy konkretne rzeczy: czy pozostały fragmenty kamienia, kiedy odbędzie się kontrolne badanie oraz kiedy zostanie usunięty stent. Nie należy też lekceważyć analizy wydalonego złogu. Jego skład pomaga dobrać profilaktykę, na przykład zmianę podaży płynów, ograniczenie soli lub dalszą diagnostykę metaboliczną.
Z mojego punktu widzenia sama skuteczna operacja nie kończy leczenia kamicy. Jeśli pacjent nie pozna przyczyny tworzenia się złogów, problem może wrócić. Największą różnicę robi zwykle nie pojedynczy „detoks”, lecz regularne nawodnienie, kontrola diety i badanie składu kamienia.
Najważniejsza decyzja zaczyna się przed wejściem na blok operacyjny
Zabieg URSL jest skutecznym sposobem leczenia wielu kamieni moczowodu i części złogów nerkowych, szczególnie gdy potrzebne jest szybkie, bezpośrednie usunięcie przeszkody. Nie powinien jednak być traktowany jako procedura identyczna u każdego pacjenta. O jej przebiegu decydują obraz badań, zakażenie, lokalizacja kamienia i stan całego układu moczowego.
Przed zabiegiem warto mieć zapisany plan dotyczący leków, stentu, kontroli oraz objawów alarmowych. Jeśli po ureterorenoskopii pojawią się gorączka, dreszcze, zatrzymanie moczu albo gwałtownie nasilający się ból, potrzebny jest pilny kontakt z lekarzem lub pomoc szpitalna.
